Главная Расценки пилинга лица горно алтайско

Резко бросила пить роаккутан

Головная боль от яркого света


Читать дальше

Слайды на тему геморрой

Гипертоническая болезнь 2 степени риск 2


Читать дальше

Болит сустав в своде стопы что делать

Как востонговение зрение от близарукости


Читать дальше

Цвет лица при раке простаты


фильм про войну 1941 1945сорокопятка

 

Диагностика заболевания

В отличие от рака ободочной кишки, рак прямой кишки диагностируется с помощью простых «рутинных» методов: характерные жалобы, пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. Для выявления распространенности процесса используются более сложные методы, о которых будет сказано ниже.

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает.

В зависимости от патогенетического механизма различают следующие клинические симптомы:

  1. Первичные или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
  2. Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.
  3. Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
  4. Общие – вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены не резко, могут проявляться периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача. Первичные симптомы рака кишечника – патологические выделения из кишки крови и слизи.

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травмировании опухоли количество выделяемой крови увеличивается. Кровь темная или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделятся в виде кровяных сгустков.

Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями, либо на более поздних стадиях с примесью гройно-кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале – прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии. Наличие у больного геморроя с кровотечениями, острой и хронической анальной трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области, анального канала и прямой кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не может являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций.

Всегда следует помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного человека. Такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.

С ростом опухоли локальная симптоматика становятся более выраженной: выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, но профузных (струёй) кровотечений не бывает. Может изменится форма испражнений – лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы проявляются при достижении опухолью значительных размеров. Обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью (ограниченной подвижностью) стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующемся в верхней части прямой кишки, преобладают симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до полной. Начинается всё с нарушения пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что в свою очередь приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишечники. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли. Без лечения может развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли от перерастяжения и, как следствие, каловый перитонит.

При раке ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость встречается крайне редко из-за ширины просвета. Для этой локализации, наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости, характерно ощущение неполного опорожнения после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.

При значительном сужении опухолью нижнего отдела прямой кишки у ряда больных возникают частые, до 15-20 раз в день, мучительные позывы на дефекацию – тенезмы. При этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями, и то в небольшом количестве. Это опухоль, как инородное тело, запускает рефлекс дефекации, но твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и, несмотря на «стул до 20 раз в день», у больного имеются симптомы незавершенной непроходимости.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы, наряду с перечисленными, появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходное отверстие, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные испытывают боли в области ануса, копчика, крестца и в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнего и среднего отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают при образовании свищевого хода между кишкой и мочевым пузырём. У таких больных из-за развития восходящей инфекции мочевых путей отмечается лихорадка. Из уретры во время мочеиспускания выделяются газы и кал. Может быть вытекание мочи из прямой кишки. При прорастании опухоли прямой кишки в матку клинических проявлений не бывает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ и из влагалища начнётся истечение кала и газов.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что, в свою очередь, ведёт к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях появляются характерные для перифокального воспаления симптомы, тазовые абсцессы, абсцессы брюшной полости, перфорация кишки с исходом в перитонит, а также свищи. Симптомы характерные для перечисленных патологических состояний при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными и симптомами, обусловленными сужением просвета прямой кишки. Поэтому данные проявления раковой болезни считаются осложнениям рака прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются часто, они не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение органа. При локализации узлов в области ворот печени может появиться желтуха. При гнойном расплавлении метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы – нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи – возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

В отличие от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых – «рутинных» – методов: пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки.

При ректальном пальцевом исследовании можно выявить опухоль 80% больных. Тем не менее, более чем у 80% впервые госпитализированных пациентов выявляются запущенные стадии заболевания – III – IV. В связи с этим, проблема ранней рака – одна из насущных в современной онкологии. Справедливости ради следует сказать, что скудная симптоматика на ранней стадии заболевания, сходство ее с различными заболеваниями толстой кишки, поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общего профиля и санитарно-просветительской работы способствую тому, что только 30-40% пациентов подлежат радикальному лечению.

Ректальное исследование – специальные приемы обследования с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей, выполняемые через просвет прямой кишки.

В клинической практике применяют пальцевое и инструментальное ректальное исследование (сокр. Р.И.). Пальцевое исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Его нужно выполнять всегда при жалобах на боли в животе, нарушении функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному Р.И. и позволяет решить вопрос о целесообразности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом.

Пальцевое Р.И. позволяет:

  • оценить функциональное состояние мышц заднего прохода,
  • выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела);
  • определить воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования окружающей кишку клетчатки, крестца и копчика;
  • обнаружить изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин;
  • оценить состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.

Иногда пальцевое Р.И. – единственный метод обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Пальцевое Р.И. противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его (до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств).

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда, для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом Р.И., пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс пальцевое Р.И. осуществляется в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Инструментальное ректальное исследование проводят с помощью ректального зеркала, аноскопа или ректороманоскопа.

Существует ли на сегодняшний день реальная возможность диагностировать рак на ранних этапах или предотвратить его?

Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить у всех практически здоровых людей при достижении 40-50 лет. Если первая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, ее следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Существует и другое мнение о возможном развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки (de novo). С уверенностью можно говорить лишь об облигатном предраке – наследственном семейном полипозе, хотя частота этого заболевания не столь велика и вряд ли может улучшить показатели ранней диагностики.

Информация о факторах риска возникновения колоректального рака весьма обширна и порой противоречива; однако, ряд исследователей к таким факторам относят:

  • Нарушение питания (употребление высококалорийной, жирной пищи);
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Социальный статус и окружающая среда;
  • Бытовые условия;
  • Наследственность.

Влияние этих факторов на возникновение рака лишь отчасти находит свое подтверждение. По сведениям международных онкологических регистров частота рака прямой кишки значительно колеблется в странах с практически одинаковыми климатическими условиями, составом диеты и т.д., и нет достоверных различий в частоте возникновения рака прямой кишки у людей с разным социально-экономическим статусом, образованием и др.

Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:

  1. Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет, в семьях которых никогда не было рака прямой кишки (отрицательный семейный анамнез). Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.
  2. Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.
  3. Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12-14 лет.

Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить, тем самым, выживаемость больных.

Вполне очевидно, что появление в арсенале медицины новых универсальных методов обнаружения или маркирования опухолевого очага на ранней стадии существенно повысит шансы больного на излечение.

Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного.

Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. РЭА представляет собой гликопротеид, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком. Во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях. Таким образом, РЭА не нашел применения в первичной диагностике колоректального рака. Но может быть маркером течения заболевания: повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы.

Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования с целью выявления рецидива.

Еще один широко определяемый маркер – СА-19-9 – имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.

Таким образом, универсального маркера способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса до настоящего времени не найдено, но определенные успехи в этой области обнадеживают.

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются характерные для запущенного рака жалобы (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно проста. Жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. При пальцевом исследовании удается нащупать опухоль, определить размеры по периметру кишки, иногда протяженность по длине, степень сужения просвета, подвижность, инфильтрацию окружающих тканей. Пальцевое исследование дает опытному проктологу всестороннюю информацию и может определить дальнейшую тактику лечения. У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помощью удается обследовать участок кишки длинной 30 см. Кроме того, получить материал для морфологического исследования.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно.

Биопсию проводят в конце исследования. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить (до 3-х раз).

С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный диагноз рака прямой кишки у 80% больных. Тем не менее, диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Необходимо получить представление о протяженности опухоли по стенке кишки, характере роста, возможном прорастании в соседние органы и ткани, наличии отдаленных метастазов и о состоянии всей толстой кишки.

Ректоскопия хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки, не позволяет судить о степени прорастания стенки кишки опухолью, а при стенозе, и о протяженности опухолевого поражения. Кроме того, синхронный рак прямой и ободочной кишки не редкость, встречается у 1.5–2% больных, поэтому у всех больных раком прямой кишки обследуются все отделы толстого кишечника. Для этой цели пригодны как колоноскопия, так и ирригоскопия. Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы обследования.

Ирригоскопия (рентгеноскопия с наполнением кишки барием с помощью клизмы) позволяет оценить протяженность опухоли по длине, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Когда через «раковый канал» можно провести эндоскоп, выполняется тотальная колоноскопия. Метод позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки и сделать забор биопсийного материала.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождения просвета от каловых масс) и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты при задержке каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, выявления метастазов в лимфатических узлах применяются дополнительные методы исследования: трансабдоминальная УЗ-томография, КТ, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия.

Трансректальное ультразвуковое исследование – один из самых информативных методов определения глубины прорастания стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов. Первичная диагностика заболевания трансабдоминальным способом затруднена по целому ряду объективных причин. В первую очередь это связано с тем, что при трансабдоминальном сканировании прямая кишка визуализируется только в 85% случаев. Область анального канала практически недоступна для исследования из-за большой глубины расположения и наложения акустической тени от лонной кости. К тому же исследование требует хорошего наполнения мочевого пузыря.

Чувствительность метода при дифференциальной диагностике локализованных и местно-распространенных новообразований составляет 91%, специфичность 89%.

Безусловно, трансректальная ультразвуковая томография не может являться методом первичной диагностики рака прямой кишки. Однако этот вид интроскопии позволяет решить важнейшие диагностические задачи:

  • оценить протяженность опухолевого процесса;
  • определить степень поражения стенки кишки;
  • определить глубину инфильтрации параректальных тканей;
  • выявить метастатическое поражение параректальных лимфатических узлов;
  • выявить распространение опухолевого процесса на расположенные рядом органы;
  • оценить эффективность предоперационной лучевой терапии.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см и лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.

Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультразвуковая томография. С ее помощью у 80-85% больных можно обнаружить очаги в печени размером до 1 см. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования.

Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение, как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (PET). PET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования PET для оценки операбильности больных с метастазами в печени.

Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей. PET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, можно выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность диагностируется раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.

Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.

Источник: http://www.help-patient.ru/oncology/types/rectum/


Поджелудочная железа и головные боли