Главная Узи сердца покажет аритмию

Пример формулировки диагноза диабетической ретинопатии


смотреть видео наложение жгута при артериальном кровотечении

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Определение

Под диабетической нефропатией (ДН) понимают специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (Дедов И.И. и соавт., 2003).

Международная классификация болезней

N08.3 Гломерулярные поражения при сахарном диабете (а также Е10-Е14 с общим четвёртым знаком .2)

Классификация, формулировка диагноза

Существует несколько классификаций ДН. Рекомендуется к применению в клинической практике классификация, представленная в национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом (таблица 8).

 Таблица 8

Классификация ДН (Дедов И.И. и соавт., 2003)

1

2

3

Стадия микроальбуминурии (таблица 10)

Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек

Стадия хронической почечной недостаточности

Пример формулировки диагноза:

Сахарный диабет 2 типа 3 степени тяжести. Диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия 3 стадии: ХПН II Б ст.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК

2         ОАМ

3         Анализ мочи на сахар, ацетон

4         Анализ мочи по Нечипоренко

5         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта

6         Проба Зимницкого (при 2 и 2 стадии ДН)

7         Суточная протеинурия (при наличии неселективной протеинурии)

8         Биохимическое исследование крови: глюкоза, гликемический профиль, мочевина и/или остаточный азот, креатинин, о. белок и белковые фракции (при подозрении на нефротический синдром), липидограмма, калий, натрий, гликозилированный гемоглобин.

Обязательные инструментальные исследования

9         Обзорная рентгенография органов грудной клетки

10      ЭКГ

11      ЭХОКС (при наличии АГ, 3 стадии ДН)

12      УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин)

13      УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

14      Тест на микроальбуминурию (при отсутствии протеинурии в ОАМ) (должен стать обязательным диагностическим тестом)

15      Гемостазиограмма

16      Обзорная и внутривенная урография

17      Радиоизотопная реносцинтиргафия

18      Пункционная нефробиопсия (крайне редко при дифференциальной диагностике с гломерулонефритом)

19      Функциональный почечный резерв (при отсутствии протеинурии в ОАМ)

Консультации специалистов: эндокринолог, нефролог, офтальмолог, эндокринолог, кардиолог.

Диагностика

При первой стадии клинические проявления ДН только лабораторные, возможно развитие АГ. В 3 стадии постепенно появляются признаки ХПН, формируется ренопаренхиматозная АГ, гипергидратация, проявляющаяся отёчным синдромом. Формирование нефротического синдрома возможно уже во 2 стадии. В 3 стадии к этим симптомам присоединяются явления выраженной почечной недостаточности с развитием уремии.

В национальных рекомендациях по оказанию помощи при сахарном диабете детализированы диагностические технологии на разных стадиях ДН (таблица 9).

Таблица 9

Необходимые исследования у больных  ДН (Дедов И.И. и соавт., 2003)

Стадия нефропатии

Мониторирование

Частота исследований

Микроальбуминурия

НвА1С

1 раз в 3 мес

Альбуминурия

1 раз в год

Уровень АД

1 раз в мес (при норм значении)

Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в год

Липиды сыворотки

1 раз в год (при норм значении)

ЭКГ (+нагруз тесты при необходимости)

1 раз в год

Глазное дно

Рекомендации окулиста

 

Стадия нефропатии

Мониторирование

Частота исследований

Протеинурия

НвА1С

1 раз в 3 мес

Уровень АД

Регулярно

Протеинурия

1 раз в 6 мес

О белок/альбумин сыворотки

1 раз в 6 мес

Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в 3-6 мес

СКФ

1 раз в 6-12 мес

Липиды сыворотки

1 раз в 6 мес

ЭКГ, ЭХОКС

Рекомендации кардиолога

Глазное дно

Рекомендации окулиста

Исследование автономной и сенсорной нейропатии

Рекомендации невропатолога

 

Стадия нефропатии

Мониторирование

Частота исследований

ХПН

НвА1С

1 раз в 3 мес

Уровень АД

Ежедневно

Протеинурия

1 раз в мес

СКФ

1 раз в мес

Креатинин и мочевина сыворотки

1 раз в мес

Калий сыворотки

1 раз в мес

Липиды сыворотки

1 раз в 3 мес

ЭКГ

Рекомендации кардиолога

Общий Нв крови

1 раз в мес

Глазное дно

Рекомендации окулиста

 

Таблица 10

Классификация альбуминурии (Дедов И. И. и др., 2002)

 

Альбуминурия

Концентрацияальбуминавмочемгдл

Соотношениеальбуминкреатининмочимгммоль

в утренней порции, мкг/мин

за сутки, мг

Нормо-

альбуминурия

<20

<30

<20

<2,5 (мужчины)

<3,5 (женщины)

Микро-

альбуминурия

20-200

30-300

20-200

2,5-25 (мужчины)

3,5-35 (женщины)

Протеинурия

>200

>300

>200

>25

 

Характеристика лечебных мероприятий

Терапия сахарного диабета производится эндокринологом и терапевтом. Частота развития и тяжесть течения нефропатии зависит от степени компенсации углеводного обмена, качества гипогликемической терапии. Развитие диабетической терапии в большинстве случаев является поводом для перехода на инсулинотерапию (в случае ранее использовавшихся таблетированных сахароснижающих препаратов).

Патогенетически показано применение ингибиторов АПФ и ингибиторов рецепторов к АТ II. Оптимальной в качестве нефропротекции является их комбинация с верапамилом. Применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к АТ II показано даже при нормальных значениях АД в субпрессорных дозах (эналаприл 1,25 – 2,5 мг/сут, лизиноприл 2,5 мг/сут, фозиноприл 2,5 мг/сут, периндоприл 2-4 мг/сут). Назначаются нефропротекторы пожизненно.

Каждой стадии ДН соответствует определённый перечень мероприятий, обязательных к исполнению (таблица 11).

Таблица 11

Ведение больных с разными стадиями ДН (Дедов И.И. и соавт., 2003)

Стадия ДН

Принципы лечения

Стадия микроальбуминурии

·1    Оптимальная компенсация углеводного обмена (НвА1С< 7,0%)

·2    Применение ингибитора АПФ в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах – при АД > 130/85 мм рт ст

·3    Коррекция дислипидемии (если она есть)

·4    Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела)

Стадия протеинурии

·1    Оптимальная компенсация углеводного обмена (НвА1С< 7,0%)

·2    Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт ст; препараты первого выбора – ингибиторы АПФ

·3    Коррекция дислипидемии (если есть)

·4    Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг массы тела)

Стадия ХПН

·1    Консервативная

 

·2    Компенсация углеводного обмена (НвА1С< 7,0%)

·3    Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт ст; препараты первого ряда выбора – ингибиторы АПФ (при уровне креатинина крови более 300 мкмоль/л – с осторожностью); рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ+петлевые диуретики+антагонисты кальция+селективные β-блокаторы+препараты центрального действия)

·4    Ограничение животного белка до 0,6 г/кг массы тела

·5    Лечение почечной анемии (эритропоэтин)

·6    Коррекция гиперкалиемии

·7    Коррекция фосфорно-кальциевого обмена

·8    Энтеросорбция

·9    Терминальная

·10  Гемодиализ

·11  Перитонеальный диализ

·12  Трансплантация почки

 

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с ДН на стадии протеинурии и начальной стадии ХПН (креатинин сыворотки до 250 мкмоль/л):

1         Гликвидон

2         Гликлазид

3         Репаглинид

4         Акарбоза

5         Инсулины

Показания к проведению гемодиализа при сахарном диабете (Дедов И.И. и соавт., 2003):

1         СКФ менее 15 мл/мин

2         Уровень креатинина в сыворотке крови более 600 мкмоль/л

 

Почечнозаместительную терапию смотреть в разделе «Хроническая почечная недостаточность».

Критерии эффективности и исход

Замедление прогрессирования почечной дисфункции, протеинурии. Исходом является ХПН.

Источник: http://transplantology.info/content/view/78/30/


Лікування варикозне поширення вен нижніх кінцівок