Главная Что делать когда шелушаться пятки

Презентації з математики подорож да запорізької січі


остеохондроз внчс

Осложнения сахарного диабета подразделяют на острые и хронические.

Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней, хронические - в течение нескольких месяцев, но чаще всего - нескольких лет и даже десятилетий. Поэтому хронические осложнения называют также "поздними осложнениями".

В основе хронических осложнений лежат:

  • поражения мелких кровеносных сосудов - микроангиопатии (поражения сосудов почек - диабетической нефропатии, поражения сосудов сетчатки - диабетической ретинопатии)
  • поражения крупных кровеносных сосудов - макроангиопатии
  • поражения периферической нервной системы - нейропатии (диабетической полинейропатии или автономной нейропатии, поражения нижних конечностей, главным образом в виде диабетической стопы).

У беременных, страдающих сахарным диабетом до беременности, могут иметь место хронические осложнения, что не исключает развитие острых осложнений, которые обусловлены слишком низким или слишком высоким для конкретной пациентки уровнем глюкозы в крови - соответственно гипогликемией или гипергликемией, последняя из которых может вести к кетоацидозу.

К острым осложнениям сахарного диабета относятся комы:

  1. диабетическая (кетонемическая, кетоацидотическая, гипергликемическая)
  2. гипогликемическая
  3. гиперосмолярная
  4. гиперлактоацидемическая

Комы могут возникнуть при любом сроке беременности, опасность их развития имеется у женщин с недиагностированным и плохо леченным диабетом.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Основная причина - абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

  • Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек
  • Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)
  • Жажда
  • Слабость, адинамия
  • Головная боль
  • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота
  • Сонливость
  • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
  • Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля
  • В 30-50% случаев - "абдоминальный синдром", т. е. клиника "острого живота" (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы)

    Во всех случаях необходимо помнить о состоянии плода, т.к. если при кетоацидотическом состоянии есть желудочно-кишечные кровотечения, то могут быть и маточно-плацентарные.

Общий клинический анализ крови

  • Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)

Общий анализ мочи

  • Глюкозурия
  • Кетонурия
  • Протеинурия (непостоянно)

Биохимический анализ крови

  • Гипергликемия
  • Гиперкетонемия
  • Повышение азота мочевины (непостоянно)
  • Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов)
  • Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен
  • Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен

Кислотно-щелочное состояние (КЩС)

  • Декомпенсированный метаболический ацидоз

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты лечения - устранение инсулиновой недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного баланса и КЩС, лечение сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении

  1. Анализ глюкозы крови.
  2. Анализ мочи на ацетон.
  3. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м.
  4. 0, 9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Лабораторный контроль

  1. Экспресс-анализ глюкозы крови - 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
  2. Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке) - 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем 1 раз в сутки.
  3. Общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2 - 3 сут.
  4. Натрий, калий в плазме - 2 раза в сутки.
  5. Креатинин сыворотки - исходно, затем 1 раз в 3 сут.
  6. Газоанализ и рН капиллярной крови - 1 - 2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Регидратация

  • 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na плазмы < 150 мэкв/л).
  • 0,45% раствор хлорида натрия - гипотонический (при уровне Na плазмы - 150 мэкв/л).
  • При гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором.
  • Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод. ст. ).

Скорость регидратации: 1-й час - 1000 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час - по 500 мл физ. раствора; последующие часы - по 300 - 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000 мл.

Инсулинотерапия - режим малых доз

  • В 1-й час - 10 - 14 ед. инсулина короткого действия в/в струйно.
    • Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения: в "резинку" инфузионной системы. Необходимое количество инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0, 9% раствором хлорида натрия; вводить в течение 1 мин.
  • В последующие часы (пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л) - инсулин короткого действия по 4 - 8 ед. в час (в среднем, 6) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы.
    • Приготовление раствора инсулина для перфузора. 50 ед. инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека; довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0,9% раствора хлорида натрия.
    • Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее предпочтительно, чем использование перфузора или введение "в резинку", см. ниже). На каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия - 10 ед. инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью 40-80 мл в час, что не совпадает со скоростью инфузии жидкости для регидратации и требует установки отдельной в/в системы).

      + При отсутствии 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в "резинку" инфузионной системы, как указано выше.

  • Если через 2-3 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час.
  • Скорость снижения гликемии - не более 5, 5 ммоль/л в час и не ниже 13 - 14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).
  • При гликемии ниже 14 ммоль/л - по 3 - 4 ед. инсулина короткого действия в/в в "резинку" на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).
  • После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД - перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 ч, дозы - в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину короткого действия возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед. 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

Восстановление электролитных нарушений

Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:

К+ ПЛАЗМЫ, МЭКВ/Л СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ KCL, Г/ч
при рН меньше 7,1 при рН больше 7,1 без учета рН, округленно
меньше 3 3 1,8 3
3-3,9 1,8 1,2 2
4-4,9 1,2 1,0 1,5
5-5,9 1,0 0,5 1,0
больше 6 Препараты калия не вводить

Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 ч после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия.

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови менее 7, 0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Без определения рН (КЩС) введение бикарбоната противопоказано.

Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы

После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать - при отсутствии тошноты и рвоты - показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4-8 ед. на прием пищи. Через 1-2 сут после начала приема пищи - при отсутствии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта - больной может быть переведен на обычное питание (стол 9).

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИИ

Основная причина - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

  • Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность
  • Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома
  • Гликемия ниже 2, 8 ммоль/л (при коме - как правило, ниже 2, 2 ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ

Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи)

  • Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1-1, 5 стол, ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4-5 больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде "конфеты"), или 2-4 шоколадные конфеты.

    Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусваяемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол, ложки каши и т. д. )

Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица)

  • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)
  • В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания
  • Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного)
  • Адреналин 0.5-1 мл 0.1% раствор п/к (как контринсулярный гормон)
  • Если больная не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и доставить больную в стационар
  • При сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии
  • При судорожном синдроме сульфат магния 25%; кокарбоксилазу, витамин С, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Основная причина - выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

  • Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек
  • Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)
  • Выраженная жажда
  • Слабость, адинамия
  • Сниженный тургор кожи
  • Мягкость глазных яблок при пальпации
  • Сонливость
  • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует
  • Дыхание Куссмауля отсутствует
  • Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т. д. ), не редко доминирующая в клинической картине и исчезающая после устранения гиперосмолярности. Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации

Биохимический анализ крови

  • Выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л)
  • Отсутствие кетонемии
  • Нормальные показатели КЩС
  • Гипернатриемия

Расчет осмолярности плазмы

Анализ мочи

  • Массивная глюкозурия
  • Ацетонурии нет

ЛЕЧЕНИЕ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Основные компоненты лечения - борьба с дегидратацией и гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса, лечение сопутствующих заболеваний.

Регидратация

  • При уровне Na+ больше 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.
  • При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.
  • При снимании уровня Na+ до значений меньше 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации: 1-й час - 1000-1500 мл физ. раствора; 2-й и 3-й час - по 500- 1000 мл физ. раствора; последующие часы - по 250 - 500 мл физ. раствора.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 - 1000 мл.

Инсулинотерапия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет следующие особенности:

  • в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);
  • если через 4 - 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы;
  • при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6-8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности - не более 10 мсмоль/ч.

Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме.

Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного состояния, лабороторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчёт осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально.

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАКТАЦИДОЗА

Лактацидоз, связанный с тканевой гипоксией Лактацидоз, не связанный с тканевой гипоксией
Тип А Тип В1 Тип В2 Тип ВЗ
Кардиогенный шок Резко и длительно декомпенсированный сахарный диабет Бигуаниды Гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке - дефицит Г-6-ФДГ)
Эндотоксический, гиповолемический шок, отравление угарным газом Нарушение функции почек или печени Парентеральное введение фруктозы, сорбита, ксилита в больших количествах Метилмалоновая ацидемия
Анемия Злокачественные новообразования Салицилаты  
Феохромоцитома Гемобластозы Метанол
Этанол
 
Эпилепсия Инфекционные заболевания Цианиды  

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ:

  • повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);
  • снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем);
  • одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств);
  • тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии (фолиево-, В12- и железодефицитные);
  • сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст больше 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования);
  • беременность.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина

  • Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков
  • Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов
  • Боли в животе
  • Слабость, адинамия
  • Головная боль
  • Тошнота, рвота
  • Артериальная гипотония
  • Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы
  • Одышка, впоследствии - дыхание Куссмауля

Биохимический анализ крови и КЩС

  • Гиперлактатемия
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз
  • "Анионный разрыв": Na+ - (Сl + НСО-3) > 16 мэкв/л, а НСО-3 < 18 мэкв/л.

ЛЕЧЕНИЕ

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Основные компоненты лечения - уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись), борьба с шоком, восстановление КЩС, устранение провоцирующего фактора.

Уменьшение продукции лактата. Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2-5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись). Единственное эффективное мероприятие - гемодиализ.

Восстановление КЩС

Проводится двумя путями:

  1. искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;
  2. введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8, 5% раствора бикарбоната натрия однократно) - в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Борьба с шоком и гиповолемией. Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/Endo/sd3.html


Народные лекарства для лечения печени