Главная Технология подготовки пациента к рентгенологическому исследованию жкт. показания

Возрастные брыли носогубные морщины в домашних условиях

Диеты при дискинезии желчевыводящих путей запоры


Читать дальше

Самый лучший крем от варикоза

Мусульманские картинки имолитвы от болезни сглаза


Читать дальше

Желчегонная пиша


заговор от язвы желудка на воду

43

Яковенко Э.П., Агафонова Н.А.


Желчегонные препараты широко используются во врачебной практике. При назначении желчегонного средства необходимо иметь четкие представления:
– o показаниях и противопоказаниях к их назначению и ожидаемом терапевтическом эффекте;
– каков механизм действия назначаемого препарата: стимулирует продукцию зависимой или независимой от желчных кислот фракции желчи или он влияет на сократительную функцию желчного пузыря;
– способны ли гепатоциты у конкретного больного захватывать, синтезировать и выделять компоненты желчи в билиарную систему (каналикулы, протоки). Учитывается наличие дистрофии, некрозов, уменьшения количества функционирующих гепатоцитов, а также интрацеллюлярного холестаза;
– сохранена или нарушена проходимость внутрипеченочной и внепеченочной билиарной системы. Стимуляция желчеобразования при наличии холестаза приводит к некрозам гепатоцитов;
– как изменится функциональное состояние органов пищеварения, а также структура слизистой оболочки (СО) тонкой и толстой кишки при поступлении дополнительного количества желчи.
Желчь выполняет в организме две важнейшие биологические функции: удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы с мочой; секреция желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.
Основные компоненты желчи, как билиарного секрета, представлены в таблице 1.
Билиарная экскреция является единственным путем выведения из организма растительных стеролов, таких как ситостерол, а также ксенобиотиков, присутствующих в растениях, препятствуя их накоплению в организме. Все они, а также ряд липофильных лекарств, метаболиты жирорастворимых витаминов и стероидных гормонов в гепатоците конъюгируются с глутатионом, сульфатами, глюкуроновой кислотой (реже с глюкозой, ксилозой, глицином или таурином) и выделяются в желчь (табл. 2). Данные компоненты желчи, и в первую очередь растительные стеролы, благодаря конъюгации с глутатионом увеличивают концентрацию органических анионов в каналикулах и участвуют в формировании, независимой от желчных кислот фракции желчи и таким образом оказывают желчегонный эффект.
Формирование желчи складывается из следующих этапов:
– захват из крови ряда ее компонентов (желчных кислот, билирубина, холестерина и др.) на уровне базолатеральной мембраны;
– метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов;
– выделение их через каналикулярную (билиарную) мембрану в желчные канальцы;
– поступление желчи во внутрипеченочную билиарную систему (желчные протоки);
– накопление и концентрация ее в желчном пузыре;
– поступление в тонкую кишку, всасывание ее компонентов и поступление их в энтерогепатическую циркуляцию.
Через базолатеральную мембрану гепатоцитов обеспечивается поступление из плазмы крови (из пространств Диссе) в цитоплазму гепатоцитов желчных кислот, аминокислот, неконъюгированного билирубина, глюкозы и ряда эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, в том числе лекарственных средств, растительных стеролов. Эти процессы осуществляются благодаря наличию в составе базолатеральных мембран Na+–K+–AТФазы, а также специфических и неспецифических белков–переносчиков для органических анионов, обладающих перекрестной реактивностью. Функционирование Na+–K+–AТФазы обеспечивает энергетический потенциал и ионное равновесие клетки, а также нормальную текучесть (проницаемость) клеточных мембран. К основным белкам–переносчикам относятся: транспортирующий органические анионы белок, транспортирующий Na+/желчные кислоты белок, Na+/H+– и Na+/HCO3––ионообменники, осуществляющие перенос ионов через мембрану и поддерживающие в гепатоцитах нормальный уровень рН.
В гепатоците из холестерина синтезируются две первичные желчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая, которые конъюгируются с аминокислотами – глицином или таурином. Конъюгация обеспечивает их растворимость в воде даже при кислых значениях рН, делает их устойчивыми к преципитации ионами кальция и снижает их проницаемость через клеточные мембраны. В гепатоцит из энтерогепатической циркуляции также поступают первичные конъюгированные и деконъюгированные желчные кислоты. Первые в неизмененном виде, а вторые – после реконъюгации вновь секретируются в желчь. Вторичные желчные кислоты – дезоксихолевая и литохолевая, которые являются продуктами микробного метаболизма соответственно из холевой и хенодезоксихолевой кислот, попадая из энтерогепатической циркуляции в гепатоцит, конъюгируются. Дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулируют вместе с первичными желчными кислотами.
Литохолевая кислота наряду с глицином и таурином конъюгируется и с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Последнее имеет огромный биологический смысл, а именно: сохранение целостности гепатоцитов и билиарного эпителия. Реже в энтерогепатическую циркуляцию включается урсодезоксихолевая кислота, которая является продуктом микробной модификации первичных желчных кислот. Максимальное содержание ее в общем пуле желчных кислот не превышает 5%.
Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами (3–a–гидроксистероиддегидрогеназа и др.). В этот процесс также вовлекаются эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Большое значение придается трансцитозольному везикулярному транспорту желчных кислот, билирубина и липидсодержащих субстанций. Время прохождения компонентов желчи от базолатеральной до каналирулярной мембраны составляет около 10 минут.
Каналикулярная секреция является наиболее важным этапом формирования желчи. Компоненты желчи поступают в каналикулы 4 путями:
1) активный транспорт простых молекул с участием АТФ–зависимых помп;
2) экзоцитоз липид– и протеинсодержащих везикул;
3) индуцированная желчными кислотами везикулизация молекул фосфолипидов из поверхности каналикулярных мембран;
4) пассивный ток жидкости из пространств Диссе через плотные межклеточные соединения.
Экскреция компонентов желчи из гепатоцитов осуществляется с участием АТФ–зависимых транспортных белков, способных перемещать компоненты желчи из цитоплазмы в просвет канальцев против градиента концентраций. К транспортным системам относятся: специфический белок–переносчик желчных кислот, мультиспецифический переносчик органических анионов (билирубина, желчных кислот, глутатиона, растительных стеролов и др.), белок–переносчик для фосфолипидов, белки–ионообменники и др. В результате их функционирования в канальцы поступают желчные кислоты и их соли, а также ряд других осмотически активных веществ (глутатион, бикарбонаты). Последние участвуют в формировании зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи, составляющих по 225 мл/сутки каждая. Вода диффундирует в канальцы по осмотическому градиенту из синусоидов через плотные межклеточные соединения, (в среднем 150 мл/сут.).
Те соединения, которые активно транспортируются в каналикулы из гепатоцитов и участвуют в формировании желчи, обозначаются, как первичные компоненты желчи (конъюгированные желчные кислоты, органические анионы и др.). Они не способны проходить через межклеточные соединения канальцев. Первичные компоненты желчи, и в первую очередь желчные кислоты, обладают холеретической активностью. Молекулы, которые поступают в каналикулы пассивно через межклеточные соединения, обозначаются, как вторичные компоненты желчи. В их состав входят вода, электролиты, глюкоза, ионы кальция.
Ток желчи в каналикулях обеспечивается активной каналикулярной секрецией и сокращением периканаликулярных нитей актина, которые индуцируются конъюгированными желчными кислотами. Из каналикул желчь через промежуточные канальцы Геринга поступает в экстралобулярные желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют долевые, а затем и общий желчный проток.
Во время прохождения желчи по внутрипеченочным желчным протокам состав ее изменяется: через межклеточные соединения протокового эпителия в просвет диффундирует вода; холангиоцитами абсорбируются глюкоза и некоторые органические кислоты; происходит гидролиз глутатиона до аминокислот, которые частично всасываются. При появлении в желчи неконъюгированных желчных кислот последние всасываются пассивно холангиоцитами и поступают в гепатоцит через перидуктулярные капилляры (холегепатическая циркуляция желчных кислот). Под влиянием секретина и глюкагона происходит активная секреция бикарбонатов и отмечается увеличение содержания IgA и слизи.
В межпищеварительный период основная масса желчи поступает в желчный пузырь, где она концентрируется в результате абсорбции воды, электролитов, включая ионы кальция. Эта абсорбция приводит к активизации Na+/Н+–обменника, в результате чего бикарбонаты замещаются на СО2 и снижается уровень рН желчи. В желчи сохраняются смешанные мицеллы, которые включают достаточно большое количество молекул, но они имеют такой же осмотический потенциал, как и мономеры. В результате пузырная желчь может содержать анионы в концентрации, превышающей 200 ммоль, и оставаться изотоничной.
Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 минут остается в сокращенном, а сфинктер Одди – в расслабленном состоянии. В этот период слизистой оболочкой в просвет желчного пузыря секретируются вода и электролиты, что способствует вымыванию из него всех накопившихся субстанций, а в двенадцатиперстную кишку непрерывно поступает печеночная желчь. При отсутствии желчного пузыря в межпищеварительный период печеночная желчь депонируется в проксимальных отделах тонкой кишки, (главным образом в двенадцатиперстной кишке), а после еды поступает в дистальные отделы. Избыточное содержание желчи в двенадцатиперстной кишке с развитием дуоденальной гипертензии является одним из механизмов развития болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию.
После поступления желчи в тонкую кишку метаболизм и скорость транзита каждого из ее компонентов существенно различаются. Так, скорость транзита желчных кислот значительно ниже, чем других компонентов желчи. Лишь незначительная часть желчных кислот (не более 5%) теряется с калом, основная их масса всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию. В проксимальных отделах тонкой кишки часть конъюгированных с глицином желчных кислот всасывается пассивно. Основная масса желчных кислот абсорбируется активно с участием специфического белка–переносчика (идеальный транспортер для желчных кислот), который локализуется на апикальной поверхности энтероцитов. В дистальных отделах тонкой и в толстой кишке желчные кислоты подвергаются микробной деконъюгации и легко абсорбируются пассивно.
Поступая в венозную кровь, основная масса желчных кислот (70–90%) связывается с альбумином и возвращается в печень, где они захватываются гепатоцитами, конъюгируются и вновь транспортируются в билиарную систему и в кишечник. В результате вышеуказанной энтерогепатической циркуляции в организме формируется пул желчных кислот, равный приблизительно 5 ммоль с периодом полураспада 2–3 дня.
В регуляции желчеобразования и желчевыведения определенная роль принадлежит давлению в желчных протоках (15–20 см водного столба). При повышении давления в протоках секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35 см водяного столба – полностью прекращается секреция билирубина, желчных кислот и воды.
Ведущая роль в регуляции холереза принадлежит гастроинтестинальным гормонам – холецистокинину (ХЦК) и секретину. Холецистокинин секретируется гормональными клетками двенадцатиперстной кишки. Основные эффекты ХЦК сводятся к: повышению тока печеночной желчи; сокращению желчного пузыря; релаксации сфинктера Одди; повышению панкреатической секреции; снижению давления в билиарной системе. Продукцию холецистокинина стимулируют жиры, особенно с наличием жирных кислот с длиной цепью (жареные продукты), белки, кислоты, составные компоненты желчегонных трав (алкалоиды, протопин, сангвинарин, эфирные масла, жиры и др.), холинэргические стимулы.
Секретин, продуцирующийся в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина. Основными стимуляторами выделения секретина являются соляная кислота, жиры, желчные кислоты и, возможно, растительные алкалоиды и стеролы.
Нарушения холереза могут развиваться на любом этапе формирования желчи. В клинической практике широко используются препараты, усиливающие продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства могут оказывать на функции пищеварительного тракта как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению. Механизм действия желчегонных препаратов сводится к:
1) улучшению процессов пищеварения, связанного с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и стимуляцией продукции панкреатического секрета холецистокинином, секретином и желчными кислотами;
2) активации моторной функции кишечника, обусловленной прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки и повышению внутрипросветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.);
3) предупреждению избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактериацидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения;
4) увеличению циркуляции желчи в желчном пузыре, что снижает ее литогенность, обеспечивает стерильность, стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и координирует тонус сфинктера Одди;
5) экскреции из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержанию баланса микроэлементов;
6) нормализации всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждению развития остеопороза.
Медикаментозная коррекция процессов желчеобразования возможна на различных его этапах:
1. Влияние на формирование зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи. Стимуляция продукции первой из них возможна с использованием препаратов, содержащих желчные кислоты. Увеличение объема второй из них можно достичь назначением препаратов, содержащих алкалоиды, стеролы, эфирные масла растений, увеличивающих концентрацию связанного и свободного глютатиона и др. анионов в каналикулах (фумария, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, цветки пижмы, зверобоя и др.), или препаратов химического синтеза, повышающих осмотическое давление и способствующих току жидкости в каналикулы (оксафенамид, циквалон).
2. Влияние на продукцию холецистокинина и секретина с целью увеличения или снижения поступления желчи в кишечник. Так, прием жирной, жареной, кислой и плотной консистенции пищи, а также препаратов, содержащих желчные кислоты, растительные жиры и эфирные масла, алкалоиды, горечи, стимулируют выработку холецистокинина и секретина и, соответственно, желчи и панкреатического секрета.
3. Снижение давления в желчном пузыре и желчных протоках является важным механизмом, активизирующим желчеобразование. Следовательно, препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижающие тонус сфинктера Одди, оказывают опосредованный желчегонный эффект. Большинство препаратов, обладающих вышеуказанными свойствами, реализуют свое действие через увеличение продукции холецистокинина (многоатомные спирты, сернокислая магнезия, берберина бисульфат, кумарины и др.).
4. Влияние на содержание солей желчных кислот в тонкой кишке, направленное как на уменьшение, так и на увеличение их в энтерогепатической циркуляции, также способно регулировать желчеобразование. Так, назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, разрешение избыточного бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки увеличивают пул желчных кислот в энтерогепатической циркуляции и уменьшают их синтез в гепатоцитах. Связывание желчных кислот в кишке (холестирамином, алюминийсодержащими антацидами) и уменьшение поступления их с портальной кровью в печень, наоборот, усиливает их синтез из холестерина.
В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на препараты: усиливающие продукцию желчи – холеретики и обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник – холекинетики.
Холеретики включают 2 группы препаратов:
1. Содержащие в своем составе желчные кислоты и их соли: компоненты бычьей желчи или эссенциальные желчные кислоты – хенозедоксихолевая, урсодезоксихолевая.
2. Средства растительного происхождения и химического синтеза: Сибектан, танацехол, цветки бессмертника, гимекрамон и др.
В группу холекинетиков включены препараты:
– стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, домперидон, цизаприд и ряд растительных препаратов.
– снижающие тонус сфинктера Одди: гемикромон и спазмолитики.
Основными показаниями для применения желчегонных препаратов являются:
– нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хронических гастритах с секреторной недостаточностью и др;
– первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из синдромов заболевания) дискинезии желчного пузыря;
– хронические некалькулезные холециститы вне обострения;
– дисфункция сфинктера Одди;
– метаболические поражения печени (показано назначение комбинированных препаратов типа Сибектана, и др.);
– гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки.
Прием желчегонных препаратов существенно увеличивает функциональную нагрузку на гепатоциты, истощает в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глутатион, сульфаты и др.). При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка – внутри– и внепеченочная билиарная система». Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без нее. Исключением является использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.
При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты (за исключением урсодезоксихолевой кислоты) следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных со стеатореей.
С этих позиций появление новых комплексных растительных препаратов для лечения патологии желчевыделительного аппарата на фоне сопутствующих заболеваний пищеварительной системы является актуальным. Завод «Вилар» разработал комплексное гепатопротекторное и желчегонное редство Сибектан, в состав которого входят экстракты 4 растений: плодов расторопши пятнистой – 30 мг, пижмы – 25 мг, зверобоя – 25 мг, березы – 25 мг.
Благодаря содержанию танацехола Сибектан оказывает желчегонное, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Основным гепатопротективным компонентом Сибектана является силимарин. Последний входит в группу флавонолигноидов и состоит из 3 компонентов: силибинина, силимарина и силикристина. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить основные механизмы действия данного препарата:
1. Защита биологических мембран от токсинов в результате:
а) блокады захвата токсинов гепатоцитами;
б) стабилизации клеточных мембран в результате ингибирования фосфодиэстеразы и включения в них фосфолипидов (репарация мембран).
2. Повышение обезвреживающей функции гепатоцитов связано с:
а) увеличением пула глутатиона в гепатоците;
б) повышением активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков (в частности, супероксид дисмутазы).
3. Антиоксидантный эффект обусловлен:
а) связыванием свободных радикалов;
б) торможением реакций избыточного перекисного окисления липидов в результате ингибирования фермента липооксигеназы, снижения содержания малонового диальдегида и уменьшения расхода глутатиона.
4. Антифибротический эффект обеспечивается влиянием на b–фактор роста и экспрессию генов матрикса на стеллатных клетках (клетка Ito).
5. Повышение белковосинтетической функции печени.
6. Ингибирование синтеза холестерина в результате уменьшения активности микросомальной гидрооксилметил–СоА–редуктазы.
7. Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, обусловленное уменьшением активности макрофагальных клеток, участвующих в презентации антигенов.
Таким образом, одновременное назначение силимарина и желчегонных средств может нивелировать отрицательный эффект последних на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсических, метаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза и при отсутствии высокой активности и аутоиммунных расстройств.
Отличительной особенностью Сибектана является то, что благодаря наличию в препарате экстрактов зверобоя и березы он может применяться на фоне воспалительного процесса на слизистой оболочке желудочно–кишечного тракта, так как обладает стимулирующим действием на регенерацию эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Уменьшая воспалительный компонент в двенадцатиперстной кишке, препарат улучшает регуляцию желчевыделения за счет адекватного выделения холецистокинина.
Сибектан выпускается в таблетках по 0,1 г в упаковке по 30 штук. Назначается по 2 таблетки 4 раза в день за 20–40 мин до еды. Курс лечения 20–25 дней.
Таким образом, проблема коррекции желчеобразования и желчевыведения является актуальной. Для ее решения предложено огромное количество желчегонных средств, как с доказанной, так и с недостаточно доказанной, а также с неустановленной эффективностью. Помимо официальных препаратов, в клинической практике используется большое количество трав, в том числе и в виде различных сборов, которые не прошли серьезной контролированной клинической апробации (как каждый их компонент отдельно, так и суммарно) на эффективность и токсичность. Во многих литературных источниках желчегонный эффект трав отождествляется с гепатопротекторным, а главное, что является недопустимым и опасным, в них содержатся рекомендации по их использованию при холестазах, вирусных поражениях печени, при хронических панкреатитах и других заболеваниях, при которых желчегонные противопоказаны. Только с учетом всех вышеуказанных факторов возможен правильный и безопасный подбор желчегонного препарата.



Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М. ООО «Издат. дом «М–Вести», 2002. – с. 416.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: МИА, 2001. – с. 693.
3. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ.– М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект». 1998. – с. 1023.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2Т. Т.2. – 14–е изд., перераб., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2000. – с. 540.
5. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Т. Апросиной, Н.А. Мухина. – М: Гэотар Медицина, 1999. – с. 864.
6. Яковенко Э.П. Желчегонные препараты в клинической практике // Consilium medicum. – . 2003. – №2. – С. 21 –27
7. Яковенко Э.П. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лечению // Практикующий врач. – 1998. – Т.2, № 13. – С. 20–24.
8. Hofmann A.F. Biliary secretion and excretion; The nepatobiliary component of the enteronepatic circulation of bile acids In Johnson L., Alpers D., Christensen I. et al. (eds).
9. Johnson L.R. (ed) Gastrointestinal Physiology, 5th ed. New York: Plenum Press, 1996. – p. 720.
10. Kuntz E., Kuntz H–D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. – Berlin Heidelberg New York Springer – Verlag, 2000. – p. 825.
11. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. – p. 475.

Ключевые слова статьи: Механизмы, желчеобразованияи, желчегонные, препараты

Источник: http://www.rmj.ru/articles_5421.htm


Смотреть видео наложение жгута при артериальном кровотечении