Главная Убираются ли геморройные узлы после операции

Глазные капли экстракт алоэ по филатову отзывы врачей

Профилактика органов кровоснабжения сердечнососудистой системы


Читать дальше

Лечение колита вызванного антибиотиком


пластический хирург мамонов петр геннадьевич

13.12.2014

До недавнего времени этиология многих случаев энтероколита, возникающего вследствие лечения антибиотиками, оставалась неизвестной. Однако с ростом диагностических исследований было установлено, что Clostridium difficile является важным патогенным микроорганизмом, вызывающим энтероколит у лошадей и жеребят. С. difficile представляет собой грам положительную спорообразующую облигатную анаэробную бактерию, вызывающую энтероколит у различных видов животных. Эта бактерия является наиболее распространенной причиной диареи, связанной с приемом антибиотиков, колита и фибринозного колита у людей. Такие факторы, как химиотерапия, кишечная непроходимость и манипуляции с желудком и кишечником, например хирургические операции, назогастральная интубация, повторные клизмы и эндоскопия влияют на возникновение у людей заболеваний С. difficile.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ


У людей встречаются четыре клинических проявления Clostridium difficile:
1. Бессимптомное состояние носительства.
2. Умеренная диарея без гистологических признаков колита.
3. Колит.
4. Фибринозный колит.
Эти синдромы, очевидно, встречаются и у лошадей. Некоторые взаимодействия хозяина с возбудителем, включая устойчивость к колонизации бактериями, иммунитет хозяина, вид штамма и факторы вирулентности изолята определяют доминирующий синдром. Поскольку противомикробная терапия представляет угрозу для здоровой микробиологической флоры желудка и кишечника, в слизистой кишечника может разрастаться и колонизироваться клостридия. Люди или животные заглатывают споры С. difficile из окружающей среды или заражаются ими при контакте с бессимптомными носителями. Попав в организм, споры могут произрастать и размножаться в полости кишечника. Если изолят является токсикогенным, в этом случае выработка токсинов ведет к цитотоксичности и скоплению жидкости в желудочно-кишечном тракте. Из числа таких токсинов лучше всего изучены токсин А (энтеротоксин) и токсин В (цитотоксин), которые действуют синергически, вызывая поражение энтероцитов и потерю целостности клеток. Это ведет к последующему воспалению, увеличению проницаемости кишечника и возникновению диареи. У изолятов С. difficile лошадей была недавно обнаружена генная последовательность для бинарного токсина (ADP-рибосилтрансфераза). По-видимому, данный токсин действует в качестве цитотоксина в сочетании с токсинами А и В.
Известно, что инфекция Clostridium difficile у лошадей вызывает вспышки диареи и отдельные случаи колита, но также известно и о больших группах лошадей с колитом. В патогенезе колита было применение нескольких антибиотиков, в том числе на основе в-лактам, например ампициллина, пенициллина и цефтиофура, а также антибиотиков на основе в-лактам в сочетании с гентамици-ном и сульфонамидными препаратами, Также инфекция С. difficile была связана с применением потенцированных сульфонамидов, сульфонамидов вместе с пероральным неомицином, дигидростреитомицином, метронидазолом и эритромицином. Известно, что кобылки, которых лечили эритромицином и рифампином от Rhodococcus equi пневмонии, подвержены заболеванию колитом с С. difficile. Хотя все факторы риска для установления заболевания С. difficile у лошадей не были определены, значительно способствует этому применение антибиотиков. В настоящее время неизвестно, какую роль в патогенезе колита лошадей, вызванного С. difficile, играют операции на желудочно-кишечном тракте, применение нестероидных противовоспалительных средств и пищевых добавок, а также транспортировка, колики и непроходимость кишечника. По опыту автора, анорексия и другие стрессовые факторы, например транспортировка, могут способствовать развитию колита, в особенности в сочетании с противомикробными препаратами. Уровень смертности выше у лошадей с колитом, вызванным С. difficile.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ


Клинические проявления колита у лошадей, вызванного С. difficile, различаются от бессимптомной колонизации бактерий до умеренной диареи и тяжелого колита. Клинические признаки являются результатом воспалительной реакции на эндотоксемию и аналогичны тем, которые наблюдаются при колите с другой этиологией. Лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ вызывают системный воспалительный синдром (SIRS). Другими клиническими признаками являются сонливость, непроходимость кишечника вплоть до гиперкинезии, застой и поражение слизистых мембран, обезвоживание и гиповолемия. В тяжелых случаях, несмотря на тяжелый колит, может наблюдаться адинамическая непроходимость с парадоксальным отсутствием образования кала. У таких лошадей отмечается сильная боль в брюшной полости, и их сложно отличить от лошадей со странгуляционными или обструкционными желудочно-кишечными поражениями. Лошади с колитом, вызванным С. difficile, подвергаются повышенной опасности развития вторичных осложнений, в том числе отека, ламинита, тромбофлебита, коагулопатии, бактериемии и перфорации кишечника. У новорожденных жеребят с энтероколитом, вызванным С. difficile, распространенными признаками являются притупленность рефлексов, отказ от пищи и растяжение брюшной полости, сопровождающееся коликами или без них.

ИНФЕКЦИЯ CLOSTRIDIUM DIFFICILE У НОВОРОЖДЕННЫХ ЖЕРЕБЯТ


С, difficile поражает новорожденных в качестве первичного патогена, и применение антибиотиков не является предпосылкой к развитию инфекции. У жеребят отмечаются два синдрома: самопроходящий жидкий стул и тяжелый фатальный геморрагический энтерит. Отмечались как отдельные случаи, так и вспышки диареи. Исследование на наличие С. difficile является неотъемлемой частью дифференциальной диагностики у новорожденных жеребят с диареей.
По опыту автора, субклиническое носительство является распространенным у госпитализированных новорожденных жеребят. Роль введения антибиотиков при колонизации данными микроорганизмами у таких пациентов неясна. Неизвестно, по какой причине у этих новорожденных жеребят не появляется диарея или другие клинические признаки С. difficile инфекции. У новорожденных детей, живущих рядом, документально подтверждено наличие большого количества бессимптомной колонизации бактерий. В некоторых яслях и детских больницах более 50 % новорожденных детей являются временными переносчиками токсикогенных изолятов С. difficile. Согласно современным гипотезам, у данных больных не возникает клиническое заболевание, благодаря защите от действия токсинов С. difficile путем связывания токсина А с IgA или секреторными компонентами молока. Другие исследователи придерживаются мнения, что у энтероцитов грудных детей отсутствуют рецепторы или рецепторная чувствительность к токсинам, вырабатываемым С. difficile. Неизвестно, имеют ли эти факторы значение при защите новорожденных жеребят от заболевания.

ДИАГНОСТИКА


Точное подтверждение С. difficile в качестве причины энтероколита представляет сложность. Диагноз ставится на основании данных истории болезни, исключении других этиологических возбудителей и выявлении данного микроорганизма и его токсинов в фекальных пробах. Наличие С. difficile нужно предположить у любой лошади, страдающей диареей после применения противомикробных препаратов. Однако у жеребят в послеродовой период С. difficile действует в качестве первичного патогенного возбудителя. Другие возможные возбудители, в том числе сальмонеллы, Neorickettsia risticii и инкапсулированные личинки циатостом, должны быть исключены на основании данных истории болезни и дополнительных диагностических анализов. Возможно, Aeromonas spp. и Clostridium perfringens имеют не менее важное значение в развитии колита, вызванного антибиотиками; однако, их точная роль в возникновении и развитии данных заболеваний неясна. У подсосных жеребят и отъемышей также нужно рассматривать наличие Lawsonia intracellularis и Rhodococ-Cus equi, а возбудители, учитываемые при дифференциальной диагностике энтероколита у новорожденных, включают С. perfringens, сальмонеллы, ротавирусы, коронавирусы, криптоспоридии и Strongyloides westeri.
Анализ проб для диагностики колита, вызванного С. difficile, нужно провести как можно раньше после сбора. Анализ включает посев кала и исследование токсинов. При отправке в другие лаборатории фекальные пробы нужно заморозить и хранить в герметичных емкостях; в других случаях мазки кала можно поместить в анаэробную транспортную среду для посева. При задержке проведения исследования токсинов каловые пробы нужно хранить в холодильнике или заморозить. Собирают несколько граммов кала, поскольку мазков для исследования токсина недостаточно.
Результаты посева данного микроорганизма более точные при выращивании их в специальной чашке или в бульоне, содержащем циклосерин, цефокситин и агар фруктозы (CCFA). Предположительный диагноз С. difficile можно поставить по колониальной морфологии в избирательных средах с помощью окрашивания по Граму. Колонии С. difficile представляют собой плоские желтовато-белые или сероватые образования неправильной формы, по внешнему виду напоминающие матовое стекло, и состоящие из грамположительных бактерий с овальными субтерминальными спорами. Данные микробиологических лабораторий подтверждают рост изолятов в CCFA, например С. difficile, с помощью анализа стенок клеток жирных кислот или по наличию специфического антигена к С. difficile (глутамата дегидрогеназы или L-пролин-аминопептидазы). Некоторые изоляты С. difficile не являются токсикогенными, а другие способны выделять только один токсин. Роль нетоксикогенных изолятов неясна, и такие токсины не действуют на многих больных. У больных людей штаммы, выделяющие только один токсин, токсин А или В, в настоящее время считаются потенциально патогенными.
Имеется анализ на наличие цитотоксина в кале с использованием посева клеток тканей, но он занимает много времени, является дорогостоящим и выявляет лишь наличие токсина В. Некоторые имеющиеся в продаже наборы для фекальных проб ELISA, разработанные для диагностики людей, используются и для лошадей. Пробы на наличие токсина, производимые с помощью ELISA, широко доступны, недороги и не занимают много времени. Некоторые из этих проб показывают наличие токсина А, а другие - и токсина А и токсина В. Такие двухвалентные анализы наиболее полезны, так как они позволяют установить выработку токсина из изолятов, выделяющих только один токсин. Некоторые тесты ELISA также устанавливают присутствие антигенов к С. difficile в кале. Метод ПЦР применяется для обнаружения генных последовательностей токсинов А и В в посевах изолятов.
Иногда при наличии С. difficile в фекальных пробах анализы, выполненные с помощью ELISA, показывают отсутствие токсина А. Возможные причины такого противоречия заключаются в следующем:
1. Изоляты инфекции выделяют только токсин В.
2. Колонизация нетоксикогенными штаммами.
3. Отсутствие чувствительности к исследуемому токсину.
4. Разрушение токсинов вследствие неправильного обращения с пробами.
5. Периодическое или малое количество выделяемого токсина.
Поэтому для обнаружения токсина может потребоваться несколько фекальных проб, исследованных методом ELISA. Если при повторных пробах данные остаются отрицательными, изоляты культуры необходимо подвергнуть анализу методом ПЦР на наличие генов токсина. При положительном результате у автора данной статьи такие случаи вызывают сомнения, и он производит их лечение после исключения других возможных этиологий, как при С. difficile. Неизвестно, вырабатывают ли такие изоляты токсины in vivo.
Окраска кала по Граму является ранним показателем клостридиального заражения, в то время как результаты других диагностических анализов не дают полной ясности. Хотя преобладание грамположительных бактерий и не является специфическим для С. difficile, это позволяет врачу предположить наличие клостридиальных микроорганизмов.
В дополнение к такой специфической диагностике у лошадей с колитом, вызванном С. difficile, надо провести полное клинико-патологическое исследование, которое поможет в выборе лечения. По возможности надо сделать клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ на содержание газов в артериальной и/или венозной крови и на свертываемость крови. У лошадей с колитом вследствие С. difficile часто наблюдаются токсическая нейтропения со сдвигом влево. Также регистрируется повышение гематокрита и гипоальбуминемия. Содержание лактата в крови и коллоидное осмотическое давление в плазме предоставляют дополнительную информацию о реакции на лечение и о прогнозе. Для заболевания жеребят энтероколитом часто бывает достаточно пассивной передачи материнских антител. При анализе перитонеальной жидкости в случаях колита, вызванного С. difficile, обнаруживается транссудат или экссудат.
Лошадям с признаками боли в брюшной полости, полезно провести: диагностическую ультрасонографию. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у взрослых животных выявляется утолщение и пониженная перистальтика толстого кишечника. У новорожденных жеребят могут наблюдаться утолщенные, наполненные жидкостью петли тонкого кишечника с отсутствием перистальтики. При абдоминальной рентгенографии новорожденных жеребят выявляется наличие газов и наполненные жидкостью петли тонкого и толстого кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ


Лечение заболеваний, вызванных С. difficile, зависит от их клинической тяжести. При слабой диарее и отсутствии признаков системной воспалительной реакции иногда нужно просто прекратить давать лошадям раздражающие противомикробные препараты. При наличии у лошадей С. difficile их перестают лечить системными антибиотиками, вызывающими признаки колита. Во многих Случаях сам по себе колит в большей степени угрожает жизни лошадей, чем первичное заболевание. Однако, когда существует жизненная необходимость в системных антибиотиках, нужно выбирать антибиотики с более щадящим действием на кишечную микрофлору. Лошадям с тяжелой диареей и колитом, кроме конкретных антибиотиков для борьбы с клостридиальным возбудителем, требуется внутривенная инфузионная терапия и поддерживающее лечение. Для лечения людей с инфекциями С. difficile применяются такие антибиотики, как метронидазол, бацитрацин и ванкомицин. Метронидазол является наиболее эффективным антибиотиком, применяемым во многих случаях; обладает преимуществами по сравнению с ванкомйцином из-за низкой стоимости и меньшего давления отбора при устойчивости к ванкомицину. Ванкомицин надо применять с осторожностью, оставляя его для энтерококков и стафилококков, устойчивых ко многим препаратам. Бацитрацин стоит дороже и менее эффективен, чем метронидазол, и поэтому не считается первоочередным препаратом для лечения диареи у людей, вызванной С. difficile.
Метронидазол (15 мг/кг через каждые 8 часов перорально; для новорожденных жеребят 10 мг/кг через каждые 8-12 часов перорально) считается первоочередным лекарственным средством для лечения коли та, вызванного С. difficile. Однако было доказано, что изоляты С. difjicile выделенные у лошадей в одном конкретном регионе Калифорнии, проявляли устойчивость к метронидазолу. У этих лошадей возникновению диареи часто предшествовало лечение метронидазолом. К счастью, в исследованиях по оценке восприимчивости изолятов С. difficile, полученных из других регионов, они не проявляли устойчивость к данному препарату При лечении метронидазолом надо следить за возникновением у лошадей побочных эффектов, в том числе анорексии, депрессии, неврологических нарушений и гепатотоксичности. Эти признаки можно по ошибке принять за проявление колита, и поэтому нужно внимательно следить за пациентом. Лечение проводится в течение 7—10 дней или до устранения диареи. Как доказало исследование восприимчивости большого числа изолятов, проведенное in vitro, бацитрацин оказался также неэффективным против изолятов С. difficile у лошадей. На основании полученных данных бацитрацин не рекомендован для лечения лошадей с С. difficile. Ванкомицин, хотя и является эффективным препаратом, его нужно применять только для уменьшения давления отбора и появления устойчивости у других бактерий. Его нужно применять лишь в тех случаях, когда не помогают метронидазол и поддерживающее лечение и если проба на восприимчивость изолятов показывает устойчивость к метронидазолу.
Поддерживающее лечение должно быть направлено па восстановление жидкостного, элетролитного и кислотно-щелочного равновесия. Коллоидные растворы в виде гетакрахмала или плазмы применяются для лечения гипоальбумннемин. Борьба с эндотоксемией и SIRS, как и с другими причинами колита, является частью лечения инфекций С. difficile. Для лошадей и жеребят с анорексией должно быть обеспечено поддерживающее питание. По возможности Следует избегать системных антибиотиков. Автор данной статьи использует аминогликозиды для лошадей с лихорадкой или выраженной нейтропенией во избежание транслокации бактерий и бактериемии с грамотрицательными кишечными микроорганизмами, Аминогликозиды, например гентамицин и амикацин, не эффективны против анаэробных бактерий, слабо распределяются в полости желудка и кишечника и поэтому оказывают сравнительно незначительное действие на здоровую микрофлору. Из-за опасности возникновения септицемии, вследствие транслокации бактерий, новорожденных жеребят, больных энтеритом, лечат антибиотиками широкого спектра действия. У новорожденных жеребят отмечается непереносимость лактозы из-за энтерита, вызванного С. difficile. Больным подсосным жеребятам помогает добавление лактазы.
При лечении людей с С. difficile используются различные дополнительные терапевтические методы, в том числе холестнрамин, бактериотерапия с фекальными клизмами, пероральное применение нетоксигенной С. difficile и лечение дрожжевой бактерией Saccharomyces bouhnrlii. Эти возбудители не были исследованы у лошадей, равно как и применение пробиотиков при колите у лошадей.

ПРОФИЛАКТИКА


Предупреждение С. difficile обеспечивается осторожным применением противомикробных препаратов. У лошадей, которых лечили системными антибиотиками, нужно внимательно следить за уменьшением аппетита наряду с патологическими изменениями кала. При появлении у лошади частичной анорексии и незначительного размягчении кала нужно временно прекратить давать ей противомикробные препараты. У кобыл после родов, получающих лечение макролидами от R. equi, нужно также внимательно следить за признаками анорексии и диареи. Ведра с кормом и водой нужно регулярно очищать и часто удалять кал больных жеребят. Благодаря этому кобылы меньше подвергаются воздействию небольшого количества макролидных антибиотиков и клостридиальных микроорганизмов.
Важное значение имеет изоляция больных лошадей, которая позволяет уменьшить заражение окружающей среды спорами, поскольку они обладают высокой устойчивостью к дезинфекции и экстремальным условиям окружающей среды. Кроме того, изоляция уменьшает воздействие больших количеств С. difficile на молодых жеребят и лошадей, принимающих противомикробные препараты.

Источник: http://worldgonesour.ru/bolezni-loshadey/1079-infe...


Искревление позвоночника влияет на рост