Главная Болит зуб под коронкой, нарыв на корне, пополощу шалфеем проходит

Болит яичник задержка месячных

Организм не реагирует на инсулин


Читать дальше

Кишечная палочка можно ли ее не заметить

Медовые капли в глаза при дальнозоркости


Читать дальше

Карведилол локализация действия


план обучения пациентов при глаукоме

Лекарственное лечение после инфаркта миокарда.


Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, ос­ложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов и так называемых биологически активных добавок (БАД), эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными.
В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно ко­торым новые способы выявления и коррекции заболе­ваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих кли­нических испытаниях с большим числом участников и тщательным статистическим анализом [1, 2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказа­ли свою эффективность, рекомендуются к повсемест­ному применению.
При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит - улучшение прогноза у больного, а затем рассматриваются тактические задачи: улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.
Основные принципы терапии больных стенокардией

Лечение больных со стабильной стенокардией, т.е. ИБС, должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязателен динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременная его коррекция (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холте-ровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возмож­ной безболевой ишемией миокарда.
Следует начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинированному лечению лишь при отсутствии необходимого эффекта при максимальной дозе препарата. К сожалению, наши врачи не назначают максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений, и поэтому предпочитают не монотерапию, а полипрагмазию, хотя известно, что не все комбинации антиангинальных препаратов дают аддитивный эффект.
В связи с наличием высокоэффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным, но недорогим и эффективным препаратом, что особенно важно для пожилых и пациентов с малым и умеренным достатком.
Медикаментозное лечение стенокардии

Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты при­ступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости [3]. Антиангинальное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса - ФК, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии [4, 5].

В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: органические нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают пе­реносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
Далее переходят к стратегической задаче - улучшению отдаленного прогноза больных. Применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), р-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Бета-блокаторы.
Являются основными в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные бета-блокаторы в до­статочных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов некоторые врачи приме­няют устаревшие, недостаточно эффективные препара­ты и в низких дозах.
Показаниями к применению бета-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, "немая" (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний бета-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной це­лью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных проблем вторичной профилактики.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (в среднем на 30%) - бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и р-адреноблокаторы без ВСА (в среднем на 28%) -метопролол, пропранолол и тимолол [7]. В то же время ни р-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспрено­лол и пиндолол), ни гидрофильные (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой группы больных.
Среди бета-блокаторов широко применяют пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на Pj-адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость р:-селективных блокаторов.
Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое дейст­вие на переносимость нагрузки. Препарат также умень­шает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого ри­ска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утом­ление.
Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение при на­личии четкой связи между физической нагрузкой и раз­витием приступа стенокардии, при сопутствующей ар­териальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги.
Неблагоприятные эффекты бета-блокаторов связаны с блокадой р2-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.
Антагонисты кальция
наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [8].
В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за бета-блокаторами. В качестве монотера­пии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и бета-блокаторы. Однако безусловным преимуществом бета-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца?).
Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности, - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течение атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда бета-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхи­альная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: нифеди-пин 30-60 мг/сут, верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут [8].
Органические нитраты
(препараты нитроглице­рина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононит-рата) применяют для предупреждения приступов сте­нокардии. Эти препараты обеспечивают многочасовую гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Больным стабильной стенокардией I—II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии (III—IV ФК) нитраты (изосорбида ди-нитрат и изосорбида-5-мононитрат) следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддержи­вать эффект в течение дня, сохраняя безнитратный период. При стенокардии IV ФК (когда приступы стено­кардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить анти-ангинальный эффект в течение всех суток [11].
Слабыми сторонами нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вы­званные рефлекторной синусовой тахикардией.
Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целе­сообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).
Миокардиалъные цитопротекторы.
В настоя­щее время доказана антиишемическая и антиангиналь-ная эффективность триметазидина MB. Показания к на­значению триметазидина: профилактика приступов стенокардии при длительном лечении.
Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисле­ния пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохра­нению в кардиомиоцитах необходимого уровня адено-зинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием гидрофильного матрикса - триметазидин модифици­рованного высвобождения (MB), благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю позволяет повы­сить уровень концентрации действующего вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 ч. Он имеет удобный режим дозирования - назначается в до­зе 35 мг 2 раза в сутки. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Суще­ствует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, неперено­симости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопока­заниях к их назначению.
Исследования, проведенные в ГНИЦ профилактичес­кой медицины МЗ и СР РФ, показали, что триметазидин по своим клиническим эффектам (на показатели физи­ческой работоспособности больных, частоту, общую продолжительность и выраженность ишемии миокар­да, полученные при повторных нагрузочных пробах, суточном мониторировании ЭКГ или радионуклидном изучении перфузии миокарда) сопоставим с эффекта­ми длительных физических тренировок по программе реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Поэтому он может служить альтернативой физических тренировок у больных, перенесших ост­рый инфаркт миокарда и не имеющих возможность проходить реабилитацию в соответствующих центрах.
При совместном проведении тренировок и назначении препарата триметазидин потенцирует эффект трени­ровок [16].
Гиполипидемические препараты.
Наиболее эф­фективными среди них являются статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин). Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недо­статочном эффекте диетотерапии.
В Российских рекомендациях ВНОК [17] и рекомендациях международных обществ указывается, что при ИБС или ее эквивалентах, а также при высоком (>5%) 10-летнем фатальном риске сердечно-сосудистых забо­леваний (по таблице SCORE) важно достигнуть реко­мендуемых параметров липидов, а именно снизить об­щий холестерин (ХС) менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
В исследовании АТР было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [6]. Поэтому без применения статинов надеяться на пре­дотвращение ранней смерти у больных со стенокардией не приходится.
Лечебное действие статинов связано с предупрежде­нием прогрессирования атеросклеротических бляшек и появления новых. Улучшается эндотелиальная функция артерий, уменьшается наклонность коронарных артерий к спастическим реакциям, подавляется реак­ция воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена), уровень металлопротеаз крови и т. д.
Особенно велико значение статинов в предупрежде­нии и лечении острых коронарных (и других сосудис­тых) синдромов. Они стабилизируют уязвимую бляшку и тем самым предотвращают внезапную смерть, коро­нарную смерть, острый инфаркт миокарда и инсульт. Последнее было хорошо продемонстрировано в иссле­дованиях с аторвастатином MIRACL [18, 19], REVERSAL [20], а ранее - с симвастатином [21], правастатином [22].
Разница в частоте конечных клинических точек при применении статинов при острых коронарных синд­ромах выявляется через 4-6 нед и становится статисти­чески значимой уже через 4 мес.
В соответствии с положениями Закона РФ "О лекарственных средствах" на 
infarctunet.ucoz.ru размещаются только дословные тексты монографий, справочников, научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советах, а также инструкций по применению лекарственных средств, предназначенных для врачей, опубликованных в специализированных печатных изданиях либо в печатных информационных материалах, предназначенных для специалистов в сфере обращения лекарственных средств.
Официальную информацию по применению любого препарата на территории Российской Федерации всегда смотрите в листке-вкладыше, содержащемся в упаковке.
В соответствии с законодательством Российской Федерации данная информация может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных продуктов.

Юридический аспект.

Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом.
Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые продукты.
Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения продуктов, рекомендованного врачом.
К infarctunet.ucoz.ru не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного в результате использования размещенной на сайте информации, приведшей к неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а так же неправильного применения описанных здесь продуктов.

Источник: http://infarctunet.ucoz.ru/index/lekarstvennoe_lec...


Когдапонервничаюпроисходитсбойсердечногоритмавчемпричина