Главная Видео уроки макияжа с помощи одной кисточки для карих глаз за 5 минут

Мужские очки для зрения айкрафт

Посоветуйте в какой больнице лечить варикозное расширение вен


Читать дальше

С какого числа нельзя будет курить в общественных местах

Профилактика органов кровоснабжения сердечнососудистой системы


Читать дальше

Цинк от отеков под глазами

Народная медицина лечить шишки геморроя


Читать дальше

Цирроз печени блокировка поврежденных


корпан марина оксисайз от морщин

статья размещена в номере 1 за февраль 2011 года, на стр. 5-9

Современные гепатопротекторы в гепатологии
С.А. Крамарев,Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

С.О. Крамарев Комплексное лечение заболеваний печени включает два основных направления: этиотропную и патогенетическую терапию.
Этиотропная терапия применяется при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения и направлена на подавление репликации вируса, вызвавшего заболевание, и его элиминацию. В настоящее время для этиотропного лечения хронического вирусного гепатита В у детей в возрасте от 3 лет рекомендованы рекомбинантные интерфероны α2a или α2b в дозе 5-6 млн МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 24 недель. У взрослых рекомендуются пегилированные формы интерферона α2a (180 мкг еженедельно) в течение 48 недель. Ламивудин при хроническом гепатите В рекомендуется в дозе 3-4 мг/кг один раз в день (не более 100 мг) курсом не менее 12 месяцев. Для этиотропного лечения хронического вирусного гепатита C у детей в возрасте от 3 лет рекомендуются рекомбинантные интерфероны α2a или α2b в дозе 3 млн МЕ/м2 3 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 15 мг/кг массы тела. Для взрослых рекомендуются пегилированные формы интерферонов α2a (180 мкг еженедельно) или α2b (1-1,5 мкг/кг еженедельно) в комбинации с рибавирином в дозе 800-1200 мг в сутки в течение 24-48 недель в зависимости от генотипа вируса гепатита С.
Основу патогенетической терапии заболеваний печени составляют препараты, повышающие устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям; усиливающие их антитоксическую функцию и способствующие восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. Эти средства патогенетической терапии обозначаются термином гепатопротекторы.
Общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодня не существует. В зависимости от химической структуры и происхождения препарата выделяют несколько групп гепатопротекторов:
1. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши, в первую очередь силимарин (карсил, гепабене, легалон, гепатофальк планта и др.).
2. Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды других растений (хофитол, ЛИВ-52, гепалив и др.).
3. Органопрепараты животного происхождения (сирепар, гепатосан).
4. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (эссенциале, фосфоглив и др.).
5. Препараты разных групп: аминокислоты и их производные (адеметионин – гептрал, орнитин), урсодезоксихолевая кислота (УДХК), нестероидные анаболики, витамины и витаминоподобные вещества (В, Е, С, кислота липоевая).
Механизмы действия гепатопротекторов:

  • усиление обезвреживающей функции гепатоцитов в результате увеличения запасов глютатиона, таурина, сульфатов или повышения активности ферментов, участвующих в окислении;
  • торможение реакций избыточного перекисного окисления липидов (ПОЛ), связывание продуктов ПОЛ (перекисей водорода, свободных ионов О++ и Н+ и др.) и репарация структур клеточных мембран;
  • противовоспалительное действие;
  • блокировка фиброгенеза за счет:
– купирования некрозов гепатоцитов;
– препятствования поступлению антигенов из желудочно-кишечного тракта в результате транслокации кишечных бактерий и их токсинов, являющихся активаторами клеток Купфера;
– стимуляции активности коллагеназ в печени и блокады ферментов, участвующих в синтезе компонентов соединительной ткани.

Препараты силимарина

Силимарин является одним из наиболее часто применяемых препаратов среди гепатопротекторов растительного происхождения. Он представляет собой экстракт расторопши пятнистой – растения из семейства сложноцветных. Его активные компоненты включают 4 флавоноида, основным из которых является силибинин.
Механизм гепатопротекторного действия силимарина обусловлен следующими эффектами:
  • противовоспалительный эффект (подавление синтеза провоспалительного лейкотриена В4, простагландинов, ингибирование миграции нейтрофилов);
  • антифибротический эффект (стимуляция синтеза фермента коллагеназы, расщепляющего компоненты соединительной ткани, купирование очагов некроза в гепатоцитах, снижение активности звездчатых клеток, продуцирующих компоненты соединительной ткани);
  • антиоксидантный эффект (блокирует активные формы кислорода, свободные радикалы в печени, активирует супероксиддисмутазу, глутатионредуктазу, что препятствует разрушению гепатоцитов);
  • стимуляция синтеза белка в печени (индукция синтеза РНК, что способствует регенерации гепатоцитов);
  • стимуляция антитоксической функции печени (препятствует проникновению в клетки гепатотропных ядов);
  • улучшение микроциркуляции в органах, в том числе в печени;
  • спазмолитическое действие.
В литературе описан опыт применения препаратов силимарина при различных заболеваниях печени. Так, было показано, что препараты силимарина после 4 недель применения снижают вирусную нагрузку при хроническом вирусном гепатите С. На фоне проводимой силимарином терапии хронического вирусного гепатита С значительно снижается уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы, γ-глутаматтранспептидазы. Силимарин обладает прямым и опосредованным влиянием на снижение фиброгенного потенциала звездчатых клеток печени, активация которых способствует развитию фиброза печени. Исследований по изучению эффективности силимарина у больных хроническим гепатитом В не проводилось.
При остром вирусном гепатите В в большинстве доказательных исследований не было выявлено статистически значимых различий по показателям функции печени и параметрам коагулограммы между группами силимарина и плацебо. Данные о применении силимарина при остром гепатите С до сих пор не получены. Учитывая имеющиеся сведения, назначать силимарин для лечения острых вирусных гепатитов (А, В и С) не рекомендуется.
В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что силимарин обладает гепатопротекторным свойством в отношении ряда лекарственных средств и токсинов. Силибинин способен блокировать участки связывания ряда токсических веществ и их транспортные системы, препятствуя проникновению в клетку гепатотропных ядов. Такой механизм действия силибинина реализуется при отравлении (одним из токсинов бледной поганки – α-амантином, четыреххлористым углеродом, парацетамолом, бензпиреном и др.), при ишемических поражениях печени, вызванных радиацией, перегрузкой железом.
Противовоспалительный и спазмолитический эффекты препаратов силимарина используются при лечении заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Эссенциальные фосфолипиды

При всех заболеваниях печени отмечается повреждение мембран гепатоцитов. Поэтому патогенетически обоснованным является назначение терапии, оказывающей восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру и функцию клеточных мембран и обеспечивающей торможение процесса деструкции клеток. Средствами такой направленности действия являются препараты, содержащие ЭФЛ.
Субстанция ЭФЛ представляет собой высокоочищенный экстракт из бобов сои и содержит преимущественно молекулы фосфатидилхолина с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот. Главным активным ингредиентом ЭФЛ является 1,2-дилинолеоил-фосфатидилхолин.
Механизм гепатопротекторного действия ЭФЛ обусловлен следующими эффектами:
  • мембраностабилизирующее действие, которое достигается путем непосредственного встраивания молекул ЭФЛ в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектных участков и восстановления барьерной функции липидного биослоя мембран. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности и текучести мембран, уменьшают плотность фосфолипидных структур, нормализуют их проницаемость;
  • повышение детоксикационного и экскреторного потенциала гепатоцитов. Экзогенные ЭФЛ способствуют активации расположенных в мембране фосфолипидзависимых ферментов и транспортных белков;
  • ингибирование процессов ПОЛ, которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени;
  • антифибротический эффект (подавление пролиферации звездчатых клеток и уменьшение синтеза проколлагена, стимуляция коллагеназы).
В клинической практике ЭФЛ используются по трем основным направлениям: при заболеваниях печени и ее токсических поражениях; при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени; как метод «прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражения печени (тетрациклина, рифампицина, парацетамола, индометацина, противотуберкулезных препаратов и др.). В гепатологии ЭФЛ назначают при хронических гепатитах, циррозе печени, жировой дистрофии печени, при токсических (особенно алкогольных) поражениях печени.
В литературе имеются работы по изучению эффективности применения ЭФЛ в комбинации с α-интерфероном при хронических вирусных гепатитах. Приведенные результаты исследований позволяют сделать вывод, что ЭФЛ повышают вероятность ответа на терапию α-интерфероном у больных с хроническими гепатитами. ЭФЛ снижают частоту рецидивов после прекращения противовирусной терапии. В то же время применение ЭФЛ при острых, аутоиммунных гепатитах не рекомендуется, так как в ряде случаев они могут способствовать усилению холестаза и воспалительной активности в печени, аутоиммунной агрессии.
В гепатологии ЭФЛ также используются при циррозе печени, жировой дистрофии печени, токсических (особенно алкогольных) поражениях печени.

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – гидрофильная нетоксичная третичная желчная кислота, образующаяся под действием бактериальных ферментов из 7-кето-литохолевой кислоты, которая поступает в печень из тонкой кишки. Ее содержание в естественном пуле желчных кислот человека составляет лишь 4%.
Механизм гепатопротекторного действия УДХК обусловлен следующими эффектами:
  • мембраностабилизирующий эффект:
1) уменьшение циркуляции гидрофобных желчных кислот и предотвращение их токсического действия на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков;
2) подавление выработки иммуноглобулинов, нормализация экспрессии антигенов HLA-DR на поверхности клеточных мембран, что снижает их аутоиммунность и уменьшает холестаз-опосредованную иммуносупрессию;
3) встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточных мембран гепатоцитов и холангиоцитов восстанавливает их структуру и повышает устойчивость к повреждающим факторам (вирусы, токсины, алкоголь);
  • холеретический эффект:
1) вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
2) стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Ca-зависимой α-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
3) индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник;
  • антиапоптотический и антифибротический эффекты: снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохрома С из митохондрий, что в свою очередь блокирует активацию каспаз и апоптоз гепатоцитов и холангиоцитов;
  • антиоксидантный эффект: снижение оксидативной активации Купферовских клеток гидрофобными желчными кислотами, активизация глютамин-восстанавливающих ферментов;
  • противовоспалительный эффект: уменьшение экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах, снижение продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухолей α, интерферона α);
  • литолитический эффект – снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение холестериновых камней.
Назначение УДХК при хронических вирусных гепатитах ведет к более быстрой нормализации биохимических показателей, потенцирует противовирусный эффект (у 41,5% в группе больных, получавших терапию интерфероном α + УДХК, по сравнению с 27,7% в группе монотерапии интерфероном α), сопряженный со снижением частоты возникновения рецидивов (10% против 26,6%). Патогенетическая терапия УДХК рекомендуется больным вирусными гепатитами при наличии отягощающих факторов, таких как подростковый возраст, нарко- и токсикомания, алкогольно-вирусные поражения печени, беременность, онкогематологические заболевания, гемофилия. Показано, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, особенно у «неответчиков» на противовирусную терапию, назначение УДХК в течение 24 недель приводит к снижению активности трансфераз, что способствует уменьшению вероятности развития фиброза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вероятность развития гепатомы на фоне применения УДХК у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С уменьшается на 17,9%.
Назначение УДХК показано при холестатическом варианте острого вирусного гепатита, который часто наблюдается при гепатите А и микст-гепатитах (А+В, А+С, А+В+С). Развитие синдрома холестаза при любом гепатите сопряжено с ухудшением самочувствия (появление зуда, усиление слабости) и затяжным течением болезни. Терапия УДХК ведет к улучшению состояния пациента и регрессу биохимических показателей холестаза.
Кроме вирусных гепатитов УДХК с успехом применяется при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, алкогольном и неалкогольном стеатогепатите, внутрипеченочных холестазах беременных, муковисцидозе, псориазе, язвенном колите (с целью предотвращения поражения печени); СПИД-ассоциированной холангиопатии, лекарственном холестазе, синдроме аутоиммунного перекреста (overlap syndrome) (для предотвращения желчекаменой болезни).

Адеметионин

Адеметионин (S-аденозил-L-метионин) представляет собой природное вещество, производное L-метионина и аденозинтрифосфорной кислоты, которое синтезируется в печени. Адеметионин широко распространен во всех биологических системах организма и вовлечен в разнообразные метаболические процессы. Он участвует в трех наиболее важных метаболических процессах: трансметилировании, транссульфурировании и аминопропилировании. В этих реакциях он выступает либо как донор метильной группы, либо как индуктор ферментов. Значительное количество биохимических каскадов, в которых задействованы перечисленные реакции, определяет многообразие биологических эффектов адеметионина.
Механизм гепатопротекторного действия адеметионина обусловлен следующими эффектами:
  • участвуя в реакциях трансметилирования, адеметионин способствует биосинтезу фосфолипидов, которые являются основными строительными блоками клеточной мембраны;
  • участие адеметионина в синтезе таких полиаминов, как путресцин, спермидин и спермин играет важную роль в формировании структуры рибосом и процессах регенерации гепатоцитов;
  • в эксперименте показана антифибротическая активность адеметионина;
  • адеметионин способствует образованию глутатиона – основного клеточного антиокислителя, обезвреживающего воздействие ряда экзо- и эндотоксинов;
  • адеметионин участвует в поддержании на достаточном уровне содержания глутатиона – серосодержащего пептида, имеющего отношение к защите печеночной клетки от токсического повреждения свободными радикалами;
  • участвуя в реакциях сульфатирования, адеметионин играет важную роль в детоксикации ряда метаболитов, таких как токсичные желчные кислоты, переводя их в сульфаты, которые не оказывают повреждающего действия на клетку;
  • в высоких концентрациях адеметионин влияет на процесс трансметилирования в нервной ткани, который является важным звеном метаболизма катехоламинов (адреналина, норадреналина), индоламинов (серотонина, мелатонина) и гистамина – основных нейромедиаторов ЦНС, что обусловливает его антидепрессивное действие.
Присоединение адеметионина к комплексной терапии хронического гепатита С у пациентов, не ответивших ранее на терапию интерфероном в сочетании с рибавирином, способствовало достижению вирусологического ответа у 71% больных. Применение адеметионина также сопровождалось биохимическим ответом у всех включенных в исследование пациентов. Назначение адеметионина целесообразно для купирования синдрома внутрипеченочного холестаза, развивающегося у больных хроническим гепатитом С на фоне терапии интерфероном. Снятие холестаза у этих пациентов позволяет провести полноценный курс интерферонотерапии. Адеметионин увеличивает приверженность пациентов с хроническим гепатитом С к противовирусной терапии также благодаря своему антидепрессивному действию.
Адеметионин показан при различных заболеваниях печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом: хронические вирусные гепатиты, токсические гепатиты, алкогольный гепатит, билиарный цирроз, печеночная энцефалопатия.
Основные факторы, влияющие на выбор гепатопротектора:
  • этиология заболевания печени;
  • наличие холестаза;
  • степень активности патологического процесса;
  • необходимость проведения длительной антифибротической терапии;
  • включение в патогенез некроза гепатоцитов аутоиммунных реакций.

Рекомендуемые алгоритмы выбора гепатопротектора (Э.П. Яковенко, 2008).
– Наличие или отсутствие холестаза
При наличии холестаза (повышение только уровня γ-глутаматтранспептидазы) назначают адеметионин или препараты УДХК. При повышении уровня γ-глутаматтранспептидазы и щелочной фосфатазы лечение начинают с назначения УДХК.
– Наличие активности воспалительного процесса в печени (повышение уровней АлАТ, АсАТ)
При сочетании с холестазом назначают адеметионин внутривенно в течение 10-15 дней в сочетании с УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки, затем продолжают прием УДХК до разрешения цитолиза и холестаза.
При отсутствии холестаза на фоне умеренной активности процесса (повышение уровней АлАТ, АсАТ до 5 раз по сравнению с нормой) для курсового лечения парентерально применяют ЭФЛ или адеметионин (или препараты α-липоевой кислоты) до нормализации показателей ферментов. Окончание курса гепатопротекторной терапии рекомендуется через 1 месяц после нормализации показателей цитолитического синдрома.
– Установление этиологического фактора
При вирусных поражениях печени, когда проведение противовирусной терапии невозможно, назначают препараты УДХК, препараты силимарина курсом не менее 6 месяцев. Наличие выраженного стеатоза печени при вирусном гепатите С обусловливает применение ЭФЛ до разрешения процесса.
Пациентам с неалкогольными стеатогепатитами, ассоциированными с метаболическим синдромом, назначают терапию препаратами ЭФЛ, α-липоевой кислоты с последующим переходом на препараты УДХК или силимарина курсом не менее 3 мес.
– Достижение антифибротического эффекта
Для этой цели применяют препараты УДХК или силимарина, или ЭФЛ курсом не менее 6 мес.
– Наличие сопутствующих заболеваний билиарной системы, улучшение процессов пищеварения
Для этой цели применяют препараты УДХК или силимарина.
Какого-либо идеального гепатопротектора до настоящего времени не существует. Доказанной в различной степени эффективностью обладают такие гепатопротекторы, как УДХК, ЭФЛ, препараты аминокислот (адеметионин, орнитина аспартат). Препараты силимарина следует рассматривать как гепатопротекторы с предполагаемой, но недоказанной эффективностью, которые могут применяться при определенных состояниях. Другие растительные гепатопротекторы пока нельзя рекомендовать для широкого применения при хронических заболеваниях печени, поскольку их эффективность не доказана и требует дальнейшего изучения в тщательно спланированных клинических исследованиях. В связи с недоказанной эффективностью и большой потенциальной опасностью для организма гидролизаты печени крупного рогатого скота в клинической практике применяться не должны и пациентов следует отговаривать от их применения (С.М. Ткач, 2009).

Литература
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium medicum. – 2005. – № 6.
2. Коломоец А.В., Усенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю., Мосенцев Н.Ф. Эффективность и безопасность гептрала (адеметионина) у больных с тяжелым сепсисом на фоне острых и хронических заболеваний печени // Український журнал експериментальної медицини. – 2008. – № 4. – С. 39-43.
3. Мубаракшина О.А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник. – 2008. – № 34.
4. Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // Практик. – 2002. – № 3.
5. Палій І.Г. Есенціальні фосфоліпіди: реалії та перспективи застосування // http://www.umj.com.ua/article/2721.
6. Передерий В.Г., Чернявский В.В., Шипулин В.П. Сравнительная эффективность применения гепатопротекторов при хронических диффузных заболеваниях печени // Сучасна гастроентерологія. – 2008. – № 3. – С. 81-83.
7. Подымова С.Д., Надинская М.Ю. Оценка эффективности препарата гептрал у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с синдромом внутрипеченочного холестаза // Клин. мед. – 1998. – № 10. – С. 45-48.
8. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье Украины. – 2009. – № 6. – С. 7-10.
9. Харитонова Л.А. Опыт применения гепатопротекторов в терапии заболеваний билиарного тракта у детей // http://old.consilium-medicum.com/media/pediatr/06_02/78.shtml.
10. Харченко Н.В. Применение урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных с различными заболеваниями печени и желчевыводящих путей // Сучасна гастроентерологія. – 2002. – № 1. – С. 36-38.
11 Харченко Н.В. Вирусный гепатит С: новое в лечении и профилактике осложнений // Здоровье Украины. – 2009. – № 6. – С. 4.
12. Щербинина М.Б Применение гепатопротекторов в современной медицине // http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-9091/article-9114/print.html.
13. Яковенко Э.П. Современные подходы к выбору гепатопротекторов при хронических заболеваниях печени // http://www.umj.com.ua/article/2626/sovremennye-podxody-k-vyboru-gepatoprotektorov-pri-xronicheskix-zabolevaniyax-pecheni.
14. Frezza M., Terpin M. The use of S-adenosyl-L-metheonine in the treatment of cholestatic disorders. A meta-analysis of clinical trials // Drug Invest 1992; 4 (suppl. 4): 101-108.

 

статья размещена в номере 1 за февраль 2011 года, на стр. 5-9

Источник: http://d-l.com.ua/articles/104.html


Микроскопия секрета предстательной железы норма